Załącznik Nr  14
IŁ – 1  INFORMACJA W SPRAWIE ŁĄCZNEGO ZOBOWIĄZANIA PIENIĘŻNEGO

Numer kartoteki podatnika	
Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:	Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.),
Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.),
Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r.  poz.465 ze zm.).
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz  posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	 1.    BURMISTRZ BARLINKA
        ul. NIEPODLEGŁOŚCI 20, 74-320 BARLINEK	
B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	2. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji  (zaznaczyć właściwą kratkę)
	
	         1. Informacja składana po raz pierwszy
         2. Korekta uprzednio złożonej informacji	Data nabycia/data zmiany*   ____ - ____ - ________ r.   *niewłaściwe przekreślić
		
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	3. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
	
	4. Imię ojca, imię matki
	
	5. Identyfikator podatkowy: PESEL* / NIP**
	
C.2 ADRES ZAMIESZKANIA	
	6. Kraj
	7. Województwo	8. Powiat	
	9. Miejscowość	10. Ulica	11. Numer domu	12. Numer lokalu	
	13. Gmina	14. Poczta	15. Kod pocztowy	
C.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi współwłasność)	
	16. Nazwisko,  pierwsze imię, drugie imię
	
	17. Imię ojca, imię matki
	
	18. Identyfikator podatkowy: PESEL* / NIP**

C.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA	
	19. Kraj
	20. Województwo	21. Powiat	
	22. Miejscowość	23. Ulica	24. Numer domu	25. Numer lokalu	
	26. Gmina	27. Poczta	28. Kod pocztowy	
C.5. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania)	
	29. Kraj
	30. Województwo	31. Powiat	
	32. Gmina 	33. Ulica	34. Numer domu	35. Numer lokalu	
	36. Miejscowość	37. Poczta	38. Kod pocztowy	
D.1.  TYTUŁ PRAWNY	
	39. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

      1. Właściciel, użytkownik, posiadacz                                                  2. Współwłaściciel, współużytkownik , współposiadacz   	
		
* PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności   gospodarczej lub
                       niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i  usług;
 ** NIP  –  w przypadku podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu (prowadzących działalność gospodarczą).

INFORMACJA W SPRAWIE PODATEKU ROLNEGO

E. INFORMACJA O PRZEDMIOCIE OPODATKOWANIA	
	40. Miejsce (adres) położenia przedmiotów opodatkowania

	
	41. Numer i data aktu notarialnego / umowy dzierżawy / postanowienie Sądu

	42. Numer działki, obręb ewidencyjny, numer KW	
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 
	
	Klasy użytków
wynikające z ewidencji gruntów    i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych podana 
z dokładnością do 0,0001 ha	Klasy użytków
wynikające z ewidencji gruntów    i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych podana 
z dokładnością do 0,0001 ha	
					
F.1. GRUNTY ORNE 
	
	III a	43.
	IV a	44.	
	III b	45.
	IV b	46.	
F.2. SADY
 	
	III,  III a	47.
	IV,  IV a	48.	
	III b	49.
	IV b	50.	
F.3. ŁĄKI i PASTWISKA  	
	III	51.
	   IV	52.	
F.4. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE oraz UŻYTKI ROLNE O NIEUSTALONYM PRZELICZNIKU POWIERZCHNI	
	Powierzchnia w ha
	53.
	
F.5. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI – inne gatunki ryb, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI, GRUNTY POD ROWAMI	

	Powierzchnia w ha
	54.
	
G  DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO 	
	Powierzchnia w ha	55.
	
G. INFORMACJA O POSIADANIU UŻYTKÓW ROLNYCH NA TERENIE INNEJ GMINY
	
	56. Oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne ( w myśl art. 4 ust. 1 ustawy o podatku rolnym) na terenie innej gminy  

                    tak                              nie

__________________      ____________________    ________________               ___________________________________
         województwo                              powiat                               gmina                                   powierzchnia gruntów (w ha fizycznych/przeliczeniowych)	

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

H. INFORMACJA O PRZEDMIOCIE OPODATKOWANIA	
57. Miejsce (adres) położenia przedmiotów opodatkowania	
58. Numer działki, obręb ewidencyjny, numer KW
	
I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA  	
I.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
	1)	związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	59.

         ............................................ m2	
	2)	pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych2	60.
 
          ............................................ ha	
	3)	pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
	61.

              ....................................... m2	
	4)	Niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października     2015 r. o rewitalizacji, i położone na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego	62.

               ………………………..m2	
I.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI  wyrażona w m2*
	
	1.	Powierzchnia użytkowa budynków mieszkalnych
   	wys. powyżej 2,20 m	wys. od 1,40 m do 2,20 m	
	•	 Mieszkania - ogółem	63. 
.................................................	64. 
.................................................	
	W tym:      mieszkania	.................................................	.................................................	
	                 piwnice	.................................................	.................................................	
	 
                 garaże w budynku mieszkalnym

        pomieszczenia gospodarcze w budynku mieszkalnym 

        części wspólne	.................................................
………………………………
………………………………	.................................................
………………………………
………………………………	
	2.	Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części   zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 	65. 
.................................................	66. 
.................................................	
	3.	Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie  obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 	67. 
.................................................	68. 
.................................................	
	4.	Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń	69. 
.................................................	70. 
.................................................	
	5.	Powierzchnia użytkowa pozostałych budynków
(garaży, budynków gospodarczych, itp.  (trwale związanych z gruntem)	71. 
.    ...............................................	72. 
   ...............................................	
				
             * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich  kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne,  piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	
I.3. BUDOWLE	
	1)	budowle
wartość określona na podstawie art. 4 ust. 1  pkt 3 i ust. 3-7 - podstawę 
opodatkowania zaokrąglić do pełnych złotych  (**)	73.

........................................................................................................	

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LEŚNEGO

J. INFORMACJA O PRZEDMIOCIE OPODATKOWANIA 	
74. Miejsce (adres) położenia przedmiotów opodatkowania

	
75. Numer działki, obręb ewidencyjny, numer KW

K. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
Rodzaj gruntów leśnych	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych podana 
z dokładnością do 0,0001 ha	
1.	Lasy	76.	
2.	Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody	77.
	
3.	Lasy wchodzące w skład parków narodowych	78.
	
L. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)	
	79. Liczba załączników 

ZR-1/A            …………    szt.
ZN-1/A           …………    szt.
ZL-1/A           …………    szt.	80. Załącznik 

ZR-1/B    tak                 nie
ZN-1/B    tak                 nie
ZL-1/B    tak                 nie
	81. Załącznik

ZN-1/C     tak                 nie
	
Ł.  PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA	
	82. Imię

	83. Nazwisko                                                           84. Podpis
	
	85. Imię  (współwłaściciela)	86. Nazwisko  (współwłaściciela)                          87. Podpis	
	88. Data wypełnienia                                       89. Telefon kontaktowy                                           90. Adres e-mail 	
M. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	91. Uwagi organu podatkowego

92.  Data (dzień – miesiąc – rok)                                                                               93. Podpis przyjmującego formularz