Załącznik Nr  14
IŁ – 1  INFORMACJA W SPRAWIE ŁĄCZNEGO ZOBOWIĄZANIA PIENIĘŻNEGO

Numer kartoteki podatnika	
Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:	Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.),
Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zm.),
Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym ( tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 200, poz.1682 ze zm.).
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz  posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	     BURMISTRZ BARLINKA
     ul. NIEPODLEGŁOŚCI 20, 74-320 BARLINEK	
B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	2. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji  (zaznaczyć właściwą kratkę)

      1. Informacja składana po raz pierwszy
      2. Korekta uprzednio złożonej informacji	
Data nabycia/data zmiany*   ____ - ____ - ________ r.
•	niewłaściwe przekreślić
		
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	3. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
	
	4. Imię ojca, imię matki
	
	5. Identyfikator podatkowy: PESEL* / NIP**
		
C.2 ADRES ZAMIESZKANIA	
	6. Kraj
	7. Województwo	8. Powiat	
	9. Miejscowość	10. Ulica	11. Numer domu	12. Numer lokalu	
	13. Gmina	14. Poczta	15. Kod pocztowy		
C.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi współwłasność)	
	16. Nazwisko,  pierwsze imię, drugie imię
	
	17. Imię ojca, imię matki
	
	18. Identyfikator podatkowy: PESEL* / NIP**

C.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA	
	19. Kraj
	20. Województwo	21. Powiat	
	22. Miejscowość	23. Ulica	24. Numer domu	25. Numer lokalu	
	26. Gmina	27. Poczta	28. Kod pocztowy		
C.5. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania)	
	29. Kraj
	30. Województwo	31. Kod pocztowy	32. Poczta	
	33. Miejscowość	34. Ulica	35. Numer domu	36. Numer lokalu	
D.1.  TYTUŁ PRAWNY	
	37. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
	
	      1. Właściciel                       3. Użytkownik wieczysty                        5. Posiadacz samoistny                         7. Posiadacz zależny
      2. współwłaściciel              4. Współużytkownik wieczysty              6. Współposiadacz samoistny               8. Współposiadacz zależny

* PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności   gospodarczej lub
                       niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i  usług;
 ** NIP  –  w przypadku podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu (prowadzących działalność gospodarczą).
INFORMACJA W SPRAWIE PODATEKU ROLNEGO

E. INFORMACJA O PRZEDMIOCIE OPODATKOWANIA	
	38. Miejsce (adres) położenia przedmiotów opodatkowania

	39. Numer i data aktu notarialnego / umowy dzierżawy / postanowienie Sądu

	40. Numer działki, obręb ewidencyjny, numer KW	
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (niepodlegających zwolnieniu)	
	Klasy użytków
wynikające z ewidencji gruntów    i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych podana 
z dokładnością do 0,0001 ha	Klasy użytków
wynikające z ewidencji gruntów    i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych podana 
z dokładnością do 0,0001 ha	
					
F.1. GRUNTY ORNE (R)	
	III a		IV a		
	III b		IV b		
F.2. SADY (S-R, S-Ps, S-Ł)	
	III,  III a		IV,  IV a		
	III b		IV b		
F.3. ŁĄKI i PASTWISKA (Ł, Ps)	
	III		   IV		
F.4. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE (B-R, B-Ps, B-Ł)	
	III, III a		IV, IV a		
	   III b		VI b		
F.5. GRUNTY POD STAWAMI (Wsr)	
	a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem		
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)		
	c) grunty pod stawami niezarybionymi		
F.6. GRUNTY POD ROWAMI (W)		
F.7. ROWY NA UZYTKACH ROLNYCH	
	III, III a		IV, IV a		
	III b		IV b		
G. INFORMACJA O POSIADANIU UŻYTKÓW ROLNYCH NA TERENIE INNEJ GMINY	
	41. Oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne ( w myśl art. 4 ust. 1 ustawy o podatku rolnym na terenie innej gminy  

                    tak                              nie

__________________      ____________________    ________________               ___________________________________
         województwo                              powiat                               gmina                                   powierzchnia gruntów (w ha fizycznych/przeliczeniowych)	

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

H. INFORMACJA O PRZEDMIOCIE OPODATKOWANIA	
42. Miejsce (adres) położenia przedmiotów opodatkowania	
43. Numer działki, obręb ewidencyjny, numer KW
	
I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA  (z wyjątkiem zwolnionych)	
I.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
	1)	związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	44.
........................................................................................................ m2	
	2)	pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	45.
........................................................................................................ ha	
	3)	pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
	46.

........................................................................................................ m2	
I.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI  wyrażona w m2*
	
	1.	Powierzchnia użytkowa budynków mieszkalnych
   	wys. powyżej 2,20 m	wys. od 1,40 m do 2,20 m	
	•	 Mieszkania - ogółem	47. 
.................................................	48. 
.................................................	
	W tym:      mieszkania	.................................................	.................................................	
	                 piwnice	.................................................	.................................................	
	 
                 garaże w budynku mieszkalnym

        pomieszczenia gospodarcze w budynku mieszkalnym 

        części wspólne	.................................................
………………………………
………………………………	.................................................
………………………………
………………………………	
	2.	Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części   zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej 	49. 
.................................................	50. 
.................................................	
	3.	Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie  obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 	51. 
.................................................	52. 
.................................................	
	4.	Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń	53. 
.................................................	54. 
.................................................	
	5.	Powierzchnia użytkowa pozostałych budynków
(garaży, budynków gospodarczych, itp.  (trwale związanych z gruntem)	55. 
.    ...............................................	56. 
   ...............................................	
				
             * Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich  kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne,  piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	
I.3. BUDOWLE	
	1)	budowle
wartość określona na podstawie art. 4 ust. 1  pkt 3 i ust. 3-7 - podstawę 
opodatkowania zaokrąglić do pełnych złotych  (**)	57.
........................................................................................................	

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LEŚNEGO

J. INFORMACJA O PRZEDMIOCIE OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU	
58. Miejsce (adres) położenia przedmiotów opodatkowania

	
59. Numer działki, obręb ewidencyjny, numer KW

K. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
Wyszczególnienie	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych podana 
z dokładnością do 0,0001 ha	
1.	Lasy	60.	
2.	Lasy ochronne	61.
	
3.	Lasy wchodzące w skład rezerwatów i parków 
narodowych	62.

L. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej informacji dołączono)	
	63. Liczba załączników 

ZR-1/A            …………    szt.
ZN-1/A           …………    szt.
ZL-1/A           …………    szt.	64. Załącznik 

ZR-1/B    tak                 nie
ZN-1/B    tak                 nie
ZL-1/B    tak                 nie
	65. Załącznik

ZN-1/C     tak                 nie
	
Ł. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA	
	Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	66. Imię

	67. Nazwisko                                                           68. Podpis
	
	69. Imię  (współwłaściciela)	70. Nazwisko  (współwłaściciela)                          71. Podpis	
	72. Data wypełnienia                                       73. Telefon kontaktowy                                           74. Adres e-mail 	
M. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	75. Uwagi organu podatkowego