Załącznik Nr 6

IR – 1  INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO	Numer kartoteki podatnika	
Podstawa prawna:
Składający:

Termin składania:

Miejsce składania:.	Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.).
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz  posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Burmistrz Barlinka właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	         BURMISTRZ BARLINKA     
ul. NIEPODLEGŁOŚCI  20      
74-320 BARLINEK	
B. INFORMACJA O PRZEDMIOCIE OPODATKOWANIA	
	2. Miejsce (adres) położenia przedmiotów opodatkowania

	3. Numer i data aktu notarialnego / umowy dzierżawy

	4. Numer działki, obręb ewidencyjny, numer KW	
C. DANE PODATNIKA	
	5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)	
	      1. właściciel
      2. współwłaściciel	  3. użytkownik wieczysty 
  4. współużytkownik wieczysty	  5. posiadacz samoistny
  6. współposiadacz samoistny	  7. posiadacz zależny
  8. współposiadacz zależny
	
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	6. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię
	7. Data urodzenia
	
	8. Imię ojca, imię matki
	
	9. Identyfikator podatkowy: PESEL* / NIP **

C.2 ADRES ZAMIESZKANIA	
	10. Kraj
	11. Województwo	12. Miejscowość	
	13. Kod pocztowy	14. Ulica	15. Numer domu	16. Numer lokalu	
C.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi współwłasność)	
	17. Nazwisko,  pierwsze imię, drugie imię
	18. Data urodzenia
	
	19. Imię ojca, imię matki
	
	20. Identyfikator podatkowy: PESEL* / NIP **

C.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA	
	21. Kraj
	22. Województwo	23. Miejscowość	
	24. Kod pocztowy	25. Ulica	26. Numer domu	27. Numer lokalu	
C.5. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania)	
	28. Kraj
	29. Województwo	30. Miejscowość	
	31. Kod pocztowy	32. Ulica	33. Numer domu	34. Numer lokalu	
D. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	35. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
              1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok               2. korekta uprzednio złożonej informacji 	
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (niepodlegających zwolnieniu)	
	Klasy użytków
wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu 
w hektarach fizycznych podana 
z dokładnością do 0,0001 ha	Klasy użytków
wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu 
w hektarach fizycznych podana 
z dokładnością do 0,0001 ha	
					
E.1. GRUNTY ORNE (R)	
	IIIa		IVa		
	IIIb		IVb		
* PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi
                  podatnikami podatku od towarów i  usług;
**  NIP  –  w przypadku podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu (prowadzących działalność gospodarczą).

	Klasy użytków
wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych podana 
z dokładnością do 0,0001 ha	Klasy użytków
wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych podana 
z dokładnością do 0,0001 ha	
E.2. SADY (S-R, S-Ps, S-Ł)	
	III, IIIa		IV, VIa		
	IIIb		IVb		
E.3. ŁĄKI i PASTWISKA (Ł, Ps)	
	III		IV		
E.4. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE (B-R, B-Ps, B-Ł)	
	III, IIIa		IV, IVa		
	IIIb		IVb		
E.5. GRUNTY POD STAWAMI (Wsr)	
	a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem		
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)		
	c) grunty pod stawami niezarybionymi		
E.6. GRUNTY POD ROWAMI (W)	
	Grunty pod rowami		
E.7.ROWY NA UŻYTKACH ROLNYCH 
(W-R, W-Ł, W-Ps)	
	III, IIIa		IV, IVa		
	IIIb		IVb		
F. INFORMACJA O POSIADANIU UŻYTKÓW ROLNYCH NA TERENIE INNEJ GMINY	
	36. Oświadczam, że posiadam użytki rolne na terenie innej gminy            
                                                                                                            tak                              nie

________________     __________   _____________               ____________________________
       województwo                       powiat                        gmina                        powierzchnia gruntów  (w ha fizycznych/przeliczeniowych)
	
G. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH  (do niniejszej informacji dołączono)	
	37. Liczba załączników ZR-1/A	38. Załącznik ZR-1/B
                                       tak                 nie	39. Załącznik ZN-1/C
                                         tak                 nie	
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA	
	Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	40. Imię
	41. Nazwisko                                                            42. Podpis
	
	43. Imię (współwłaściciela)	44. Nazwisko (współwłaściciela)                             45. Podpis	
	46. Data wypełnienia	 47. Telefon kontaktowy                                          48. Adres e-mail	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	49. Uwagi organu podatkowego