Załącznik Nr 6

IR – 1  INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO	Numer kartoteki podatnika	
Podstawa prawna:
Składający:

Termin składania:

Miejsce składania:.	Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.).
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz  posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Burmistrz Barlinka właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	1.         BURMISTRZ BARLINKA     
   ul. NIEPODLEGŁOŚCI  20      
   74-320 BARLINEK	
B. INFORMACJA O PRZEDMIOCIE OPODATKOWANIA	
	2. Miejsce (adres) położenia przedmiotów opodatkowania

	3. Numer i data aktu notarialnego / umowy dzierżawy

	4. Numer działki, obręb ewidencyjny, numer KW	
C. DANE PODATNIKA	
	5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)	
	      1. Właściciel, użytkownik, posiadacz

	  2. Współwłaściciel, współużytkownik,  współposiadacz 
	
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	6. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię

	7. Data urodzenia
	
	8. Imię ojca, imię matki
	
	9. Identyfikator podatkowy: PESEL* / NIP **

C.2 ADRES ZAMIESZKANIA	
	10. Kraj
	11. Województwo	12. Powiat	
	13. Gmina	14. Ulica 	15. Nr domu	16. Nr lokalu	
	17. Miejscowość	18. Kod pocztowy	19. Poczta 	
C.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA (należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi współwłasność)	
	20. Nazwisko,  pierwsze imię, drugie imię
	21. Data urodzenia
	
	22. Imię ojca, imię matki
	
	23. Identyfikator podatkowy: PESEL* / NIP **

C.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA	
	24. Kraj
	25. Województwo	26. Powiat	
	27. Gmina	28. Ulica	29. Nr domu	30. Nr lokalu	
	24. Miejscowość	25. Kod pocztowy	26. Poczta	
C.5. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania)	
	27. Kraj
	28. Województwo
	29. Powiat
	
	30. Gmina
	31. Ulica
	32. Nr domu
	33. Nr lokalu
	
	34. Miejscowość
	35. Kod pocztowy
	36. Poczta
	
D. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	37. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
              1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok               2. korekta uprzednio złożonej informacji 	

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 	
	Klasy użytków
wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu 
w hektarach fizycznych podana 
z dokładnością do 0,0001 ha	Klasy użytków
wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu 
w hektarach fizycznych podana 
z dokładnością do 0,0001 ha	
					
E.1. GRUNTY ORNE (R)	
	IIIa	38.                                   ,	IVa	40.	
	IIIb	39.	IVb	41.	
E.2. SADY 	
	III, IIIa	42.	IV, VIa	44.	
	IIIb	43.	IVb	45.	
E.3. ŁĄKI i PASTWISKA 	
	III	46.	IV	47.	
E.4. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI – łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE oraz UŻYTKI ROLNE O NIEUSTALONYM PRZELICZNIKU POWIERZCHNI	
	Powierzchnia w ha	48.
                                                                                       ,	
E.5. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI – inne gatunki ryb, GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI, GRUNTY POD ROWAMI	
	Powierzchnia w ha	49.
                                                                                          ,	
F.  DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIESTANOWIĄCYCH GOSPODARSTWA ROLNEGO (należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)	
	Powierzchnia w ha
	50.
                                                                                           ,	
G. INFORMACJA O POSIADANIU UŻYTKÓW ROLNYCH NA TERENIE INNEJ GMINY	
	42. Oświadczam, że posiadam użytki rolne na terenie innej gminy            
                                                                                                            tak                              nie

________________     __________   _____________   ____________________________
       województwo                       powiat                        gmina                                   powierzchnia gruntów 
                                                                                                                              (w ha fizycznych/przeliczeniowych)
	
H. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH  (do niniejszej informacji dołączono)	
	37. Liczba załączników ZR-1/A	38. Załącznik ZR-1/B                                       tak                 nie	39. Załącznik ZN-1/C
                                         tak                 nie	
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA	
	Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	40. Imię
	41. Nazwisko                                                            42. Podpis
	
	43. Imię (współwłaściciela)	44. Nazwisko (współwłaściciela)                             45. Podpis	
	46. Data wypełnienia	 47. Telefon kontaktowy                                          48. Adres e-mail	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	49. Uwagi organu podatkowego

	
	7. Data (dzień - miesiąc - rok)

	78. Podpis przyjmującego formularz	
* PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej 
                  lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i  usług;
**  NIP  –  w przypadku podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu (prowadzących działalność gospodarczą).