Załącznik Nr 7

Pieczęć nagłówkowa podatnika										
DR– 1                                          DEKLARACJA NA PODATEK  ROLNY

na rok …………..

Podstawa prawna:
Składający:

Termin składania:
	Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jednolity Dz.. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.).
Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami, nieposiadającymi osobowości prawnej.
Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	          BURMISTRZ  BARLINKA 
           ul. NIEPODLEGŁOŚCI  20
           74 – 320  BARLINEK	
B. DANE PODATNIKA	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	2. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

     1. osoba fizyczna        2. osoba prawna          3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej
	
	3. Rodzaj własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)	
	      1. właściciel
      2. współwłaściciel	  3. użytkownik wieczysty 
  4. współużytkownik wieczysty	  5. posiadacz samoistny
  6. współposiadacz samoistny	  7. posiadacz zależny
  8. współposiadacz zależny
	
	4. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
(szczegółowe informacje dotyczące przedmiotu opodatkowania należy wykazać w załączniku ZR-1/A)

	5. Numer i data aktu notarialnego, numer księgi wieczystej, nazwę sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta.

	6. Nazwa pełna  / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię, data urodzenia w przypadku osób fizycznych składających DR-1 
	
	7. Nazwa skrócona / imię ojca, imię matki w przypadku osób fizycznych składających DR-1

	
	8. REGON;  Identyfikator  podatkowy:  PESEL* / NIP**  w przypadku osób fizycznych składających DR-1
	
	9. Identyfikator podatkowy
	10. Numer  Krajowego Rejestru Sądowego	
B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA (w przypadku osób fizycznych składających DR-1)	
	11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina
	15. Ulica	16. Numer domu	17. Numer lokalu	
	18. Miejscowość
	19. Kod pocztowy	20. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	21. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)	
	 1. deklaracja składana w terminie do 15 stycznia roku podatkowego
 3. wygaśnięcie obowiązku podatkowego	 2. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku podatkowego
 4. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby 	
	 5. korekta deklaracji rocznej  - obowiązuje za okres.................
         do korekty deklaracji należy dołączyć pisemne uzasadnienie przyczyn korekty  	

*PESEL - w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub        
                niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług;
**    NIP - w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu (prowadzących działalność gospodarczą).

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (niepodlegające zwolnieniu)	
	Klasy użytków wynikające                          z ewidencji gruntów                i budynków	Powierzchnia gruntu wyrażona w hektarach
 z dokładnością do 0,0001 ha	Stawka za hektar (przelicze-niowy lub fizyczny) 
w zł, gr	Wymiar podatku rolnego
w zł, gr	
		Hektary fizyczne	Hektary
przeliczeniowe			
		Liczba hektarów fizycznych	Liczba
hektarów
przeliczeniowych			
	a	b	e	f	g	
D.1. GRUNTY ORNE – (R)	
	IIIa					
	IIIb					
	IVa					
	IVb					
D.2. SADY – (S-R, S-Ł, S-Ps)	
	IIIa					
	IIIb					
	IVa					
	IVb					
D.3. UŻYTKI ZIELONE – (Ł, Ps)	
	III					
	IV					
D.4. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE – (B-R, B-Ł, B-Ps)	
	III					
	IIIa					
	IIIb					
	IV					
	IVa					
	IVb					
D.5. GRUNTY POD STAWAMI – (Wsr)	
	a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem					
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)					
	c) grunty pod stawami niezarybionymi					
D.6. GRUNTY POD ROWAMI (W)	
	Rowy					
	
RAZEM

	
E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	KWOTA PODATKU (należy zaokrąglić do pełnych złotych) 
	22.

zł
                                                         	
	Kwota I raty do zapłaty do 15 marca 1)
Należy wpisać kwotę raty podatku po zaokrągleniu do pełnych złotych.	23.
zł	
	Kwota II raty do zapłaty do 15 maja1)
Należy wpisać kwotę raty podatku po zaokrągleniu do pełnych złotych.	24.
zł	
	Kwota III raty do zapłaty do 15 września1)
Należy wpisać kwotę raty podatku po zaokrągleniu do pełnych złotych.	25.
zł	
	Kwota IV raty do zapłaty do 15 listopada1)
Należy wpisać kwotę raty podatku po zaokrągleniu do pełnych złotych.	26.
zł	
	ŁĄCZNA KWOTA PODATKU – pozycja 27 nie dotyczy deklaracji składanych  w terminie do 15 stycznia (należy wypełnić w przypadku: powstania obowiązku podatkowego w trakcie roku, składania korekty deklaracji wynikającej ze zmiany podstawy opodatkowania w trakcie roku podatkowego)
 – stanowi sumę miesięcznych rat z poz. 23-26.	27.

zł	
Obliczony w deklaracji podatek rolny – wg zadeklarowanych powyżej rat należy wpłacić bez wezwania w terminach określonych wyżej - na przypisany do podatnika indywidualny numer rachunku bankowego lub rachunek Urzędu Miejskiego  w Barlinku – Gospodarczy Bank Spółdzielczy w Barlinku 
nr 34 8355 0009 0000 0387 2000 0016	
1) Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2012 r., poz. 1015 ze zm.).
	
F. INFORMACJA O POSIADANIU UŻYTKÓW ROLNYCH NA TERENIE INNEJ GMINY	
	28. Posiadam użytki rolne na terenie innej gminy
                                                                                                            tak    ...............................ha         nie	
G. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono)	
	29. Liczba załączników ZR-1/A	30. Załącznik ZR-1/B
                                                       tak                 nie	
H. INFORMACJE O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH I ULGACH PODATKOWYCH NALEŻY WYKAZAĆ W ZAŁĄCZNIKU ZR-1/B	
I. INFORMACJE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH I WSPÓŁPOSIADACZACH NIERUCHOMOŚCI	
	31. Informacje o współwłaścicielach i współposiadaczach nieruchomości 
(należy podać informacje określone w części B.1 poz. 6-10 i części B.2 poz. 11-20)

	
J. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA	
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	32. Imię

	33. Nazwisko
	
	34. Data wypełnienia	35. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika

	
	36. Telefon kontaktowy
	37. Podpis osoby odpowiedzialnej za prawidłowe wypełnienie deklaracji 

K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	38. Uwagi organu podatkowego